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ATA成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗

2020-01-13 19:44:45来源:励志吧0次阅读

摘要:立体定向放射和热消融(RFA和冷冻消融)对远处转移患者的治疗效果良好,副作用小,可代替手术;当患者出现远处转移症状或局部并发症时,应优先考虑立体定向放射和热消融。

ATA:成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南

甲状腺结节是常见的临床疾病,流行病学调查表明,在世界碘充足地区,5%女性可触及甲状腺结节,男性约1%。高分辨超声对甲状腺结节的探测率约19%~68%,以女性和老年患者为主。应对甲状腺结节患者行进一步检查,结合年龄、性别、放射暴露史、家族史和其他因素等排除甲状腺癌。

甲状腺癌发病率约7%~15%,其中分化型甲状腺癌(DTC),包括 状甲状腺癌(PTC)和滤泡癌,占90%以上。随着影像学技术的发展和病理学的进步,甲状腺癌的早期诊断率显著提高。

甲状腺结节

临床检查未触及但超声或其他影像学检查发现的结节称「偶发结节」或「偶发瘤」。研究表明相同直径的可触性结节和不可触及结节癌变风险相同。通常结节直径>1cm时应进一步评估是否癌变;少数情况结节<1cm但出现临床症状如淋巴结肿大时,需进一步评估;极少数情况结节<1cm且超声无异常、缺乏临床症状时,仍可能提示将来癌变。目前一致认为大多数甲状腺结节属于低危,治疗效果及预后良好。

甲状腺偶发结节患者的初始评估:

应包括血清促甲状腺激素(TSH)的测定,如果TSH低于正常,应行12 I放射性核素扫描,尚不推荐常规测定血清甲状腺(Tg)及血清降钙素。

或确诊甲状腺结节的患者,应行甲状腺超声,同时观察颈部淋巴结;超声确诊甲状腺结节的患者,若病灶对18FDG-PET聚集异常增高,则提示甲状腺癌风险高,此时建议对结节直径 1cm的患者行FNA;若18FDG-PET弥漫性聚集,结合超声和临床确诊为慢性淋巴细胞性甲状腺炎时,无需行进一步影像学检查或FNA。有其他临床指征时,强烈建议行FNA。

甲状腺结节诊断性FNA的适应证:

A:结节最大径 1cm,超声高度怀疑癌变;B:结节最大径 1cm,超声中度怀疑癌变;C:结节最大径 1.,超声低度怀疑癌变。相对适应证:结节最大径 2cm,超声低度怀疑癌变时可行FNA或继续观察。

甲状腺结节诊断性FNA不应用于:E:不满足上述标准的结节;F:单纯囊性结节。此外,甲状腺结节FNA应采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统的诊断标准。

表1甲状腺结节的超声表现、预估癌变风险及FNA建议

下列情况下,无需立即手术,仅行密切随访即可:

(A)低危患者(如未出现转移或局部浸润且细胞学检查未提示侵袭性的 状微小癌)(B)合并症严重,手术风险高;(C)伴严重心肺疾病或其他恶性肿瘤的高龄患者;(D)同时患有的其他疾病的治疗需优先于甲状腺手术的患者。

下列情况下首选甲状腺全切除术:

(A)细胞学检查怀疑结节癌变、基因突变检测阳性、超声怀疑癌变、结节直径>4cm、有甲状腺癌家族史或放射暴露史、甲状腺腺叶切除术后结节性质不明时;(B)双侧甲状腺结节性质不明,患者同时存在显著的合并症,或更愿意行双侧甲状腺切除术以避免将来再次切除对侧叶时,可行甲状腺全切或近全切除术。甲状腺腺叶切除术后,病理组织学检查证明恶性时,推荐甲状腺全切除术。

多结节甲状腺(2个或2个以上结节)的癌变评估:

多个直径 1cm的甲状腺结节癌变评估方法与单个直径 1cm的结节相似,由于每个结节都有癌变的独立风险,此时需行多结节FNA;多个结节直径 1cm时,根据结节的超声特点和直径临界值决定是否行FNA;如果所有结节经超声判断后均为低度或极低度可疑,结节融合但未侵及正常实质,癌变率低时,可对最大直径结节( 2cm)行FNA或者连续监测随访。

甲状腺多结节患者血清TSH浓度低或低于正常时,可能提示某些结节为功能自主性。此类患者可考虑行12 I放射性核素扫描,与超声图像比较以判断每个 1cm的结节是否具有功能;对于等功能或无功能的结节,考虑行FNA;超声高度怀疑癌变的结节也应行FNA。

甲状腺结节患者长期随访的最佳方法:

超声高度可疑结节,应在12个月内复查超声或行超声引导下FNA;超声低到中度可疑结节,应在个月内重复超声检查。如出现超声形态变化(至少有两个结节增大20%且最少增大2mm或者体积变化超过50%),或出现新的可疑超声特点,应重复FNA或继续超声随访,观察形态变化;超声极低可疑结节(包括海绵状结节),超声随访的间隔时间应大于两年。如果重复超声引导下细针穿刺,两次结果均为良性,无需再对该结节恶性风险进行超声监测。

对于不符合FNA标准的结节,影像学方法首选超声。超声高度可疑癌变结节,6~12个月时重复超声检查;低到中度可疑结节,个月时重复超声检查;结节>1cm,极低度可疑(包括海绵状结节)和单纯囊性结节,建议间隔两年以;结节 1cm,低度可疑(包括海绵状结节)和单纯囊性结节,无需常规超声随访。

良性甲状腺结节的或手术治疗:

对于碘充足的良性甲状腺结节患者,不推荐常规用TSH抑制治疗;对实性的良性结节患者,应保证充足的碘摄入。如果饮食中碘摄入不足,推荐日摄入量为150 g碘;对于持续生长的良性结节,经重复FNA确定良性后,若结节直径>4cm,引起压迫性症状或其他临床症状时考虑手术;对于FNA检查后持续生长的良性结节,经常规监测。大多无症状的结节生长缓慢,无需干预。

妊娠期妇女甲状腺结节的治疗:

甲状腺功能正常或减退的妊娠期妇女,应行FNA;妊娠期妇女血清TSH水平抑制状态持续16周以上时,治疗需推迟到妊娠结束或哺乳停止后。如果妊娠、哺乳结束后,血清TSH水平仍受抑,可行放射性核素扫描以评估结节功能。早期妊娠期,细胞学检查怀疑PTC时,应采用超声监测。如果在妊娠周前肿瘤生长迅速,或超声检查发现颈部淋巴结怀疑转移,应在妊娠期考虑手术;如果妊娠中期病情稳定或在妊娠中期诊断,手术可推迟至后。

分化型甲状腺癌

分化型甲状腺癌(DTC)起源于甲状腺滤泡上皮细胞,占甲状腺癌的大多数。在分化型癌症中,PTC占85%,滤泡状癌占12%,< %为低分化肿瘤。通常,PTC的预后与滤泡状癌预后相似。

DTC起始治疗的目标:

(1)移除原发肿瘤、甲状腺膜外浸润和临床明显的淋巴结转移。手术完全切除是决定预后的关键因素,残余的淋巴结转移是疾病复发的最常见部位;(2)降低疾病复发和转移风险,RAI治疗、TSH抑制和其他治疗均对少数患者有辅助治疗的作用;( )术后辅助治疗可采用RAI,对于行RAI残余消融或用于辅助治疗或转移性治疗时,首次手术完全切除极为关键;(4)明确分期和危险程度分层以预测预后,制定随访方案;(5)长期随访,监测复发;(6)降低治疗相关的并发症。

术前影像学和实验室检查:

对于所有恶性或细胞学检查、分子检测怀疑癌变行甲状腺切除术的患者,推荐术前行颈部淋巴结超声检查;对于超声检查淋巴结最小径 mm的患者,应行超声引导的FNA以确定是否癌变;对于可疑癌变的颈部淋巴结,可测定细针穿刺抽吸物洗脱液甲状腺球蛋白(FNA-Tg)浓度。

活检确诊甲状腺滤泡癌的手术方式:

对于甲状腺癌结节直径>4cm或出现甲状腺外浸润(T4)或淋巴结转移(N1)或远处转移(M1)的患者,首次手术应行甲状腺近全或全切除术以切除全部原发肿瘤;直径>1cm且<4cm,无甲状腺外浸润,无淋巴结转移(cN0),首次手术可行甲状腺近全切、全切除术或腺叶切除术;直径<1cm,无甲状腺外浸润、无淋巴结转移的患者,首次手术应行甲状腺腺叶切除术,除非有指征需切除对侧叶。对于直径小的局限性单发病灶,且先前无头颈部放射史、甲状腺癌家族史或颈部淋巴结转移的患者,可仅行甲状腺腺叶切除术。

对于中央区淋巴结浸润的患者,应行甲状腺全切除术,并清除中央区(Ⅵ)淋巴结以彻底清除肿瘤;对于无中央区淋巴结浸润(cN0)的进展期 状甲状腺癌(T 或T4)、颈侧部淋巴结浸润(cN1b)的 状甲状腺癌患者,可考虑行预防性颈部中央区淋巴结清除(单侧或双侧);对于直径小(T1或T2)、非浸润性、无淋巴结转移(cN0)的PTC及大多数滤泡状癌,可行甲状腺切除术,无需行预防性颈部中央区淋巴结清除。

对于行甲状腺切除术的DTC患者,推荐采用2009年ATA危险分层,以预测疾病复发和/或迁延风险。其他预后因素(如FTC的淋巴结浸润程度、基因突变程度和/或血管浸润程度)尚未纳入2009年ATA危险分层,纳入上述预后因素的改良风险分层系统可应用于对DTC的危险分层,尚无相关研究对比上述两种分层系统。

图2ATA低危的DTC患者行甲状腺全切除术后临床管理推荐

图 ATA低危的DTC患者,手术切除范围小于甲状腺全切除(腺叶切除和/或峡部切除术)的临床管理推荐

图4ATA中危DTC患者行甲状腺全切除术后的临床管理推荐

图5ATA高危DTC患者行甲状腺全切除术后无大体残余的临床管理推荐

DTC患者术后RAI治疗:

术后测定血清Tg(甲状腺激素治疗中或TSH刺激后)有助于评估疾病迁延或甲状腺癌灶残余,以预测复发。大多数患者术后 -4周Tg水平降至最低。尚不推荐RAI残余消融用于ATA低风险的DTC患者甲状腺切除术后、无其他不良特征的单/多病灶 状微小癌腺叶切除术或甲状腺全切除术后辅助治疗。ATA中度风险水平的DTC患者,应考虑甲状腺全切除术后采用RAI辅助治疗;ATA高风险水平的DTC患者,常规推荐甲状腺全切除术后行RAI辅助治疗。

RAI剂量及治疗后检查:

ATA低风险或有低风险特征的中风险甲状腺癌(无其他已知残余或不良特征的少量颈部中央区淋巴结转移),在甲状腺全切除术后考虑RAI残余消融时,推荐使用 0mCi低剂量;对于手术范围小于全切或近全切的甲状腺切除术,残余较多或需辅助治疗时,推荐用更高剂量;怀疑有微小残余且无远处转移,计划行RAI作为辅助治疗时,常推荐最高剂量为150mCi。行RAI残余消融前,患者应低碘饮食(LID)周;治疗后,推荐采用WBS(行或不行SPECT/CT)以确定疗效。

DTC的晚期及长期管理指南

肿瘤对治疗反应良好的标准:行甲状腺全切或近全切除术和RAI治疗的患者,无瘤状态包括:1.无癌症的临床症状、体征;2.无RAI影像学和/或颈部超声的肿瘤相关证据; .TSH移植治疗期间血清Tg水平低(<0.2ng/mL)或TSH刺激后<1ng/mL。

血清Tg对DTC随访的作用:

需同时测定Tg和甲状腺球蛋白抗体。在初次随访时,甲状腺素治疗的血清Tg水平应每月测量一次。ATA高风险的患者,Tg测定应更为频繁;ATA低、中风险的患者若对治疗反应良好,Tg测量的时间间隔可延长至至少月。在甲状腺激素治疗的所有患者中,至少每12个月测定一次血清TSH。ATA高风险(无论对治疗应答好坏)患者及所有生化无应答、结构无应答或应答不确定的患者,应在随访数年内至少每月测定一次Tg水平。

ATA低中风险且接受RAI或辅助治疗的患者,若颈部超声阴性,应在甲状腺素治疗或TSH刺激试验后个月,使用敏感方法(<0.2ng/mL)测定血清Tg;对于低中风险且对治疗应答良好的患者,尚不推荐重复使用TSH刺激试验;辅助治疗或甲状腺激素治疗出现Tg水平降低导致患者生化无应答或结构无应答时,采用TSH刺激试验重新评估治疗反应。

血清Tg测定在未行RAI治疗患者中的应用:

DTC手术切除范围小于甲状腺全切除术或甲状腺全切除术后未行RAI消融的患者,随访期间接受甲状腺激素治疗时应定期测定血清Tg,Tg水平逐渐升高时,怀疑复发。

甲状腺激素治疗中TSH抑制在DTC长期随访中的作用:

结构应答不完全的患者,无绝对禁忌症时,血清TSH应维持在低于0.1mU/L水平;生化应答不完全的患者,血清TSH应维持在0..5mU/L;高危但对治疗反应良好(临床及生化)或不确定的患者,应考虑维持甲状腺激素治疗,保持血清TSH水平在0..5mU/L5年以上,并连续监测,可逐步降低TSH抑制治疗等级;复发风险低,对治疗反应良好(临床及生化)或不确定的患者,血清TSH水平应维持在较低的参考范围(0.mU/L);治疗反应良好(临床及生化)或不确定,未行残余消融或辅助治疗的患者,颈部超声正常、血清Tg轻度受抑或无法测得,Tg或抗-Tg抗体未升高时,血清TSH可略高于较低参考范围(0.mU/L)。

活检提示甲状腺癌复发或迁延,影像学提示颈部中央区淋巴结最小径 8mm、颈侧部淋巴结最小径 10mm时,应手术清除颈部中央区和/或侧部,保留未受浸润的组织。甲状腺癌浸润上消化道时,推荐行手术联合RAI和/或EBRT治疗方案。

RAI治疗并发症的管理:

患者出现鼻泪管流出道梗阻,常表现为流泪过多(泪溢),易感染,此时应考虑手术。育龄妇女接受RAI治疗时,应在治疗前确定无妊娠情况,并在RAI治疗后月内避免怀孕;放射性碘治疗禁用于哺乳期妇女,可推迟至哺乳结束;RAI治疗期间,接受总剂量 400mCi的男性患者,应告知有潜在的风险。

靶向治疗在晚期甲状腺癌中的应用:

立体定向放射和热消融(RFA和冷冻消融)对远处转移患者的治疗效果良好,副作用小,可代替手术;当患者出现远处转移症状或局部并发症时,应优先考虑立体定向放射和热消融。

全身治疗(激酶抑制剂、其他选择性疗法、传统化疗、双磷酸盐、地诺塞麦)对于转移性DTC的作用:

激酶抑制剂治疗可考虑用于对RAI治疗反应不佳,出现转移、进展迅速、临床症状明显可能危及生命,使用其他治疗方法无法控制症状的DTC患者。可考虑使用FDA批准的激酶抑制剂,但其对总体生存率和生存质量的影响尚无报道。激酶抑制剂一线治疗无效,未出现抑制性不良反应的患者,可考虑二线激酶抑制剂治疗。理想情况下,此类治疗应在临床试验中进行。治疗时,应主动监测患者的急性毒性反应,并及时干预。拟行激酶抑制剂治疗的患者,应评估潜在风险、治疗的益处及包括支持治疗在内的最佳治疗替代方案。

此外,该指南中也指出了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的未来研究方向,以及能够优化诊断、预后及治疗的分子标志物、危险分层的改良建议、测定Tg和抗Tg抗体的意义及分化型甲状腺癌患者的生存护理等。

适用于先天性甲状腺功能减退症(克汀病)与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗,也可用于单纯性甲状腺肿,慢性淋巴性甲状腺炎,甲状腺癌手术后的抑制(及替代)治疗。有时可用于甲状腺功能亢

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